据了解,《办法》规定,基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当,符合基本医疗需求的诊疗项目 。在《办法》规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围中,医用诊疗设备包括体外震波碎石与高压氧治疗;同一检查、治疗项目的价格较高的检查、治疗项目。治疗项目类包括:血液透析、腹膜透析;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。各统筹区劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围包括:挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、尸体料理费、处置费和保管费等特需医疗服务;各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性(检查、化验类)的诊疗项目;云南省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;各类器官或组织移植的器官源或组织源的处置费和保管费;人工肝;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的手术费及相关治疗费用;儿童、婴儿的各种检查、化验、治疗性的诊疗项目。
在医疗服务设施和服务项目方面,基本医疗保险报销范围主要是住院床位费及门(急)诊留观床位费;支付部分费用的包括:急诊监护费、层流洁净病房床位费、无菌层流床、重症监护病房床位费;不予支付的主要包括:就(转)诊交通费、急救车费、门诊诊查费、初诊病人建档费;另外, 对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
《办法》对基本医疗保险住院床位费支付标准也作出了规定:基本医疗住院床位费标准,由各统筹地区按云南省物价部门规定自行确定,普通住院病房床位费最高不超过20元/床;需隔离以及危重病人的住院病房床位费不超过30元/床;门(急)诊留观床位费不超过5元/床。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,超出部分由个人自付。
定点医疗机构要公开床位收费标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必需把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展,云南省将另行制定有关规定。
以前云南省医保对医疗服务设施、服务项目和诊疗项目三大方面一直缺乏明确的支付标准和范围,部分定点医疗机构和个人钻政策空子,报销不应由医保支付的诊疗项目和设施服务费用,套取医保基金,损害了广大参保人的利益。《办法》的实施,有利于杜绝此类违规行为。
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